Mutismo selectivo y Terapia de Juego: Buscando expresiones como medio de comunicación

He tenido el honor de trabajar con familias y niños que consultan por mutismo selectivo. Esto me ha llevado a aprender, reflexionar e investigar cómo la terapia de juego puede ser una forma de apoyar a los niños que enfrentan esta dificultad. Aquí presento mis reflexiones y espero que sean útiles tanto para terapeutas como para cuidadores/escuelas que estén considerando cómo la terapia de juego puede apoyar a sus hijos.

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5 2014), los criterios para el diagnóstico de mutismo selectivo consisten en presentar (1) incapacidad para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que hable (p. ej., en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones; (2) el trastorno interfiere con el rendimiento académico o laboral o con la comunicación social; (3) la duración del trastorno es de al menos un mes (no se limita al primer mes de escuela); (4) la incapacidad para hablar no es atribuible a la falta de conocimiento o desconocimiento del lenguaje hablado requerido en la situación social.

Los pacientes pueden presentar síntomas como la falta de inicio del habla o de respuesta recíproca cuando otros les hablan. Esta falta de habla se produce en interacciones sociales con niños o adultos fuera de casa. Esta situación puede afectar su aprendizaje, ya que los profesores no pueden evaluarlos. Algunos pacientes pueden utilizar medios no verbales (p. ej., gruñidos, señalar, escribir) para comunicarse y participar en encuentros sociales cuando no se requiere el habla.

El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, 2016) establece que los niños con mutismo selectivo no se niegan ni eligen no hablar, sino que son incapaces de hacerlo. También se afirma que la expectativa de hablar con ciertas personas desencadena una respuesta de bloqueo y les resulta imposible hablar. Esto se puede manifestar como "miedo" a las interacciones sociales, que comienza al salir de casa. Su lenguaje corporal y expresiones faciales pueden cambiar. El NHS (2016) también establece que estos síntomas aparecen en la primera infancia, entre los dos y los cuatro años. Se suele notar cuando el niño empieza a interactuar con personas fuera de casa, como al ir a la guardería o al colegio.

El enfoque de la teoría polivagal (Porges, 1995, 2007) proporciona un marco teórico para examinar la relación entre la neurofisiología y el comportamiento social en personas con MS. Según la teoría polivagal, la capacidad de cambiar entre estados conductuales depende de la eficiencia de la regulación neuronal del sistema nervioso autónomo para cambiar entre estados fisiológicos. La capacidad de cambiar eficientemente entre estados fisiológicos es esencial para la supervivencia humana, ya que permite cambios rápidos y adaptativos en el comportamiento a medida que cambia el contexto. Esta capacidad de cambiar rápidamente de estado fisiológico permitiría, en un entorno de riesgo, una transición rápida entre un estado fisiológico que promueve la comunicación social y un estado de proximidad que promueve conductas de movilización defensiva como la lucha o la huida. Es posible, dadas las características clínicas de la MS, que las personas con MS tengan dificultades para restablecer estados seguros y tranquilos que promuevan la comunicación social incluso en entornos de riesgo relativamente bajo.

Terapia de juego no directiva y Mutismo Selectivo

En el proceso de terapia de juego, la terapeuta se presenta al niño en el aula y, en la sala de terapia, le explica lo que sucederá y cómo funciona. Acepta el silencio y el niño puede observar la sala y elegir qué hacer. La terapeuta observa lo que el niño mira y le comunica la sensación de permiso para hacer lo que quiera. En este proceso, no presiona al paciente para que hable. Si esto ocurre, puede aumentar su ansiedad. "El terapeuta acepta al niño tal como es" (Axline, 1993, p. 86) y acepta que el niño es quien guía el camino; el terapeuta simplemente lo sigue (p. 119).

Durante la terapia de juego, el niño puede elegir entre diversos medios, como pintura, instrumentos y símbolos. Por ejemplo, puede elegir instrumentos y el terapeuta le replicará esos sonidos. Si el terapeuta escucha palabras o sonidos guturales provenientes del niño, imitará sus sonidos y sonidos. Pueden ser susurros, suspiros... cualquier sonido.

La tienda de campaña puede ser un elemento importante de la sala de juegos. Los niños pueden entrar en ella, a veces al principio, a veces a la mitad y a veces al final. El niño dentro de la tienda puede invitar o no al terapeuta.

Después de varias sesiones, el terapeuta puede introducir suavemente un nuevo sonido (o un nuevo movimiento o juego) mientras juega con el cliente. Esto significa que el terapeuta no solo imitará el sonido del cliente, sino que también podrá iniciar un ritmo o instrumento diferente. Al intentar hacerlo, el terapeuta reconoce que jugar con música es una conversación donde ambos pueden decir diferentes "palabras sonoras".

Esta nueva intervención introducida gentilmente puede proporcionar más diversión en las interacciones. El niño puede parecer sorprendido al principio al escuchar un sonido o un juego ligeramente diferente, pero quizás, pueda permitir que el cliente sea más consciente de la presencia del terapeuta en el juego.

La terapia de juego ayuda a disminuir y aliviar los síntomas de ansiedad (Lawver y Blankenship, 2008 en Fernández y Sugay, 2016). Estudios sobre intervenciones de terapia de juego con niños con ansiedad demuestran que proporciona un entorno donde los niños no sienten presión para hablar y les permite comunicarse cómodamente de la manera que elijan (Hultquist, 1995, p. 204 en Fernández y Sugay, 2016).

Si el niño presenta defensas físicas, como una tienda de campaña, protectores auditivos, la evitación del contacto visual, por nombrar algunas, como respuesta a intrusiones comunicativas abrumadoras, estas constituyen un importante mecanismo de protección que debe tratarse con respeto. Aceptar esos límites, respetarlos como mecanismo de protección y observar cómo pueden cambiar a lo largo del proceso terapéutico es importante no solo para ayudar al cliente a expresar y procesar su ansiedad, sino también para que el niño y el terapeuta puedan desarrollar una relación de confianza que propicie una comunicación más significativa y un cambio positivo. ¿Qué tan significativo sería observar si el niño puede expandir la experiencia de la tienda/bloques/barreras a toda la habitación? ¿Puede la sala terapéutica funcionar en el futuro como la tienda en sí misma? ¿Sería posible que el niño y el terapeuta construyeran una relación donde el espacio terapéutico se convirtiera en un espacio seguro para emitir sonidos o incluso palabras?

Sonidos y música con MS

Si las primeras interacciones fueran guturales y el terapeuta comenzara a replicarlos intuitivamente. Es importante recordar que los intercambios preverbales son los patrones tempranos de interacción entre bebés y adultos que se aprenden en la infancia, y es un período en el que la exploración de los efectos de estas vocalizaciones ayuda a generar confianza para asumir mayores riesgos en su posterior expresión del tono y la liberación vocal. «Todos los sonidos que el niño crea deben ser replicados, […] Esto refuerza la creación de sus propios sonidos por parte del niño, a la vez que permite la respuesta, despertando en él la conciencia de la respuesta de otro ser humano». (Loewy, 1995, p. 64)

Si se explora la música y los sonidos con instrumentos, estos fueron las herramientas que proporcionaron el lenguaje a través del cual la comunicación emocional podía ser escuchada y respondida en consecuencia. El niño y el terapeuta pueden comenzar a explorar esta forma de comunicación hasta que establezcan patrones de interacción comunes.

Bion (1962) desarrolló el concepto de “contención” y transformación, relacionado con las ideas originales de Melanie Klein sobre la transferencia. Afirma que la madre/terapeuta recibe la ansiedad del bebé y luego la transforma de maneras que el niño pueda asimilar. Robarts (2015) sugiere que esta explicación ilumina el proceso de la relación en la terapia creativa. “Los aspectos musicales de la contención y la transformación residen en la forma en que el niño es escuchado, comprendido y acompañado musicalmente” (p. 72). Jones (2012) afirma que es responsabilidad del terapeuta escuchar la comunicación emocional y responder en consecuencia. La contención musical permite reconocer la ansiedad sin que el terapeuta se sienta abrumado por ella. «Experimentar esta sensación de seguridad y apoyo permite al niño avanzar en la relación terapéutica» (Jones, 2012, p. 25).

Robarts (2015) y Jones (2012) argumentan teóricamente cómo, durante la terapia, el niño lideraba el proceso y cómo el terapeuta, mediante la reflexión y el reflejo, contribuía a construir una relación de confianza. El terapeuta escucha, percibe los sentimientos del niño y los devuelve a la conversación sonora de forma segura. El terapeuta dice: «Te escucho», «Estoy aquí contigo».

Con instrumentos, el terapeuta puede invitar al niño a responder a un nuevo tono o ritmo, y al hacerlo, puede centrarse en la comunicación musical en lugar de reducir la presión sobre los intentos de hablar. Estos nuevos intercambios pueden permitir un cambio de poder en la relación y el cliente puede desarrollar confianza y control. Asi también, el niño y el terapeuta comparten la creación musical y la reciprocidad.

Introducción del enfoque directivo

En una etapa posterior, se puede introducir un enfoque más estructurado o directivo en el proceso terapéutico, especialmente si el niño está listo para usar la escritura como medio de expresión, o si aparecen palabras en la habitación. En este momento me centraría como terapeuta en trabajar en la interocepción, ofreciendo actividades de registro con colores, sonidos, formas, líneas o símbolos. También se puede introducir un pequeño mapa corporal para que comprueben cómo se siente su cuerpo, dónde siente esas sensaciones, nombrando lo que se les ofrece sin juzgar y encontrando con delicadeza una palabra, imagen o forma que lo represente. Esto facilitará la conexión con sus sensaciones y sentimientos como señales enviadas por su cuerpo. El objetivo sería ayudar gradualmente a los niños a construir una nueva relación con su sistema nervioso, observando cómo cambia, comprendiendo cómo su cuerpo se comunica, aprendiendo a escuchar y a interpretar sus señales.

Bibliografia:

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• Robarts, J (2015) Music Therapy with Children with Developmental Trauma Disorder. In Malchiodi & Crenshaw (ed.) Creative Arts and Play Therapy for attachment Problems. London: the Guilford Press. Pp. 67-81

  
  

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